Formulář COVID-19 | MUDr. Ivo Havlík - moderní stomatologické centrum

Vážení klienti,
vzhledem k současné epidemii virem COVID-19, jsme nuceni zavést přísná protiepidemická opatření v našem zdravotnickém zařízení, abychom zajistili bezpečný provoz a ochranu našich klientů a personálu před přenosem této infekce. Proto Vás prosíme, před Vašim ošetřením či návštěvou naší kliniky o vyplnění tohoto formuláře, čímž závazně potvrzujete uvedená fakta. Potvrzení nepravdivých údajů může být považováno za úmyslné šíření nákazy se všemi důsledky.

Jméno a příjmení:*
Telefon:*
E-mail:*
Cítíte se nemocný, oslabený?:	NE ANO
Máte zvýšenou teplotu? (37,5 °C a více):	NE ANO
Máte kašel nebo jiné příznaky? (porucha čichu, apod.):	NE ANO
Byl jste v posledních 3 týdnech v kontaktu s někým podezřelým na onemocnění COVID -19?:	NE ANO
Byl jste v posledním měsíci v karanténě kvůli riziku COVID-19?:	NE ANO
Byl jste pozitivně testován na COVID-19?:	NE ANO
Poznámka:
Odesláním formuláře potvrzujete pravdivost údaj a souhlasíte s dodržováním pokynů a opatření zavedených v prostorách zubní kliniky Havlík DENTAL Clinic s.r.o.:*	Ano
Ochrana proti SPAMu: opište kontrolní číslo. Jestliže číslo nemůžete přečíst, obnovte stránku obnovte obrázek.

Pondělí:	8 - 17 hod.
Úterý:	8 - 17 hod.
Středa:	8 - 16 hod.
Čtvrtek:	8 - 17 hod.
Pátek:	8 - 14 hod.

E- mail