Formulář COVID-19

Vážení klienti,
vzhledem k současné epidemii virem COVID-19, jsme nuceni zavést přísná protiepidemická opatření v našem zdravotnickém zařízení, abychom zajistili bezpečný provoz a ochranu našich klientů a personálu před přenosem této infekce. Proto Vás prosíme, před Vašim ošetřením či návštěvou naší kliniky o vyplnění tohoto formuláře, čímž závazně potvrzujete uvedená fakta. Potvrzení nepravdivých údajů může být považováno za úmyslné šíření nákazy se všemi důsledky.

Jméno a příjmení:*
Telefon:*
E-mail:*
Cítíte se nemocný, oslabený?:
Máte zvýšenou teplotu? (37,5 °C a více):
Máte kašel nebo jiné příznaky? (porucha čichu, apod.):
Byl jste v posledních 3 týdnech v kontaktu s někým podezřelým na onemocnění COVID -19?:
Byl jste v posledním měsíci v karanténě kvůli riziku COVID-19?:
Byl jste pozitivně testován na COVID-19?:
Poznámka:
Odesláním formuláře potvrzujete pravdivost údaj a souhlasíte s dodržováním pokynů a opatření zavedených v prostorách zubní kliniky Havlík DENTAL Clinic s.r.o.:*
CaptchaOchrana proti SPAMu: opište kontrolní číslo. Jestliže číslo nemůžete přečíst, obnovte stránku.
Ordinační hodiny
Objednejte se
Tel.: +420 515 225 202
Mobil: +420 605 556 672
Objednací formulář zde
Adresa
Havlík Dental Clinic s.r.o. 
Fibichova 1043/4
669 02 Znojmo
e-mail: recepce@hdclinic.cz